RESUMEN/PALABRAS CLAVE
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se han publicado artículos que apuntan a la utilidad
pronóstica de la determinación de neurofilamentos de cadena ligera (NFL) en
suero al inicio de la esclerosis múltiple recurrente remitente (EMRR). Niveles
elevados de NFL parecen correlacionar con el riesgo de alcanzar mayores
niveles de actividad y discapacidad.
La necesidad de avanzar en el conocimiento de biomarcardores para una
enfermedad prevalente y discapacitante como es la EM junto con los recientes
avances publicados nos llevan a plantear si estos hallazgos son aplicables a
nuestro entorno y así ampliar el conocimiento sobre la materia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Planteamos un estudio de investigación no intervencionista, observacional de
cohorte única retrospectiva, descriptivo, analítico y unicéntrico en el que se
estudiarán sujetos con diagnóstico EMRR de los que se disponga una muestra
de suero congelado al inicio de su enfermedad debidamente conservada en la
seroteca del biobanco del instituto murciano de investigación biomédica (IMIB).
El objetivo principal es analizar si los niveles altos de NFL (>10 pg/ml) al
diagnóstico correlacionan con un mayor riesgo de alcanzar una EDSS >3.0 en
los primeros 5 años.
APLICABILIDAD Y RESULTADOS
Pese a que se trata de un estudio observacional con una muestra pequeña y no
será capaz por sí solo de confirmar una hipótesis, confiamos en que servirá en
para que nuestros resultados ayuden a ampliar y reforzar los conocimientos
sobre el valor pronóstico de los NFL y sirvan de base para próximos estudios.
PALABRAS CLAVE
Esclerosis múltiple, neurofilamentos, pronóstico
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ABSTRACT/KEY WORDS
INTRODUCTION
In recent years, articles have been published pointing to the prognostic utility of
serum neurofilament light chain (NFL) determination at the onset of relapsing
remitting multiple sclerosis (RRMS). Elevated NFL levels seem to correlate with
the risk of reaching higher levels of activity and disability.
The need to advance in the knowledge of biomarkers for a prevalent and
disabling disease such as MS together with recent published advances lead us
to consider whether these findings are applicable to our setting and thus expand
knowledge on the subject.
MATERIAL AND METHODS
We propose a non-interventional, observational, single retrospective cohort,
descriptive, analytical and single-centre research study in which we will study
subjects with a diagnosis of RRMS who have a sample of serum frozen at the
onset of their disease duly preserved in the biobank serum bank of the Murcian
Institute of Biomedical Research (IMIB).
The main objective is to analyse whether high levels of NFL (>10 pg/ml) at
diagnosis correlate with an increased risk of achieving an EDSS >3.0 in the first
5 years.
APPLICABILITY AND RESULTS
Although this is an observational study with a small sample size and will not be
able to confirm a hypothesis on its own, we are confident that our results will help
to broaden and strengthen the knowledge on the prognostic value of NFLs and
serve as a basis for future studies.
KEY WORDS
multiple sclerosis, neurofilaments, prognosis
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INTRODUCCIÓN
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune inflamatorio
desmielinizante de curso crónico que afecta al sistema nervioso central (SNC)
en la que participan en distinto grado mecanismos de inflamación,
desmielinización, daño axonal, neurodegeneración, gliosis y remielinización con
afectación de la sustancia gris y sustancia blanca del SNC lo que conduce a una
disfunción neurológica progresiva (1). Los síntomas más comunes incluyen
alteraciones visuales, pérdida de equilibrio, coordinación, espasticidad,
trastornos de la marcha alteraciones sensoriales, incontinencia urinaria e
intestinal, dolor, debilidad, fatiga y afectación cognitiva. Esta enfermedad, de
gran impacto social y económico, representa la causa más frecuente de
discapacidad neurológica no traumática en adultos jóvenes (2).
Actualmente se estima una prevalencia mundial de 33 afectados por 100.000
habitantes. Las zonas de alta prevalencia, entre las se incluye España, presentan
tasas superiores con aproximadamente 140 casos por 100.000 habitantes,
observándose una disminución en la prevalencia conforme se va descendiendo
en latitud. Aunque el debut de la enfermedad puede producirse en un amplio
rango de edad (14 - 55 años), la edad media de aparición de los primeros
síntomas está en torno a los 30 años (3). La EM afecta más frecuentemente a
mujeres que a hombres, en una proporción de 2:1 (4).
La EM está considerada una enfermedad compleja de etiología desconocida.
Varios estudios epidemiológicos apuntan a que ciertos factores ambientales
tienen un papel destacado en la susceptibilidad a padecer EM en individuos
genéticamente predispuestos, poniéndose en marcha mecanismos inmunes
anómalos que originan los fenómenos inflamatorios, desmielinizantes y
degenerativos que caracterizan la enfermedad.
Entre los factores de riesgo ambientales destacarían agentes infecciosos como
el virus de Epstein-Barr (VEB). Un estudio reciente demostró que el riesgo de
sufrir EM aumentaba hasta 32 veces tras sufrir infección por VEB (5). También
factores relacionados con la distribución geográfica, la vitamina D (6), la
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exposición al tabaco (7) o la obesidad (8) parecen desempeñas un papel en la
fisiopatología.
La EM es considerada una enfermedad genéticamente compleja, en la que
numerosas variantes genéticas parecen estar influyendo en la susceptibilidad a
padecer la enfermedad. Las estimaciones recientes sugieren que los loci de
riesgo identificados en EM explican aproximadamente el 27% de la heredabilidad
total. De entre los cientos de genes identificados por estudios de asociación de
genoma completo o GWAS (acrónimo del inglés !genome wide association
studies”) que confieren un mayor riesgo de afectación, los más significativos son
los relacionados con el complejo HLA (acrónimo del inglés !human leukocyte
antigen”). Actualmente, el haplotipo DR15 (DRB1*1501-DQA1*0102-
DQB1*0602) es el que confiere un mayor riesgo de EM (9).
El riesgo de EM para la población general es del 0,1-0,2%, mientras que para los
familiares en primer grado de un paciente con EM es del 3-5%. La concordancia
entre gemelos monocigóticos es del 40% frente al 4% en gemelos dicigóticos
(10).
Actualmente se desconocen los mecanismos exactos que conducen al desarrollo
y establecimiento de la enfermedad. Ocurren diversos procesos como la ruptura
de la barrera hematoencefálica (BHE), infiltración inflamatoria, destrucción de la
vaina de mielina, pérdida de oligodendrocitos y fallos en los mecanismos de
remielinización, que conducen a una pérdida axonal y neurodegeneración.
Aunque la inflamación parece estar presente en todo el proceso y existe una
correlación entre daño axonal y grado de inflamación, hay otros mecanismos
implicados en este proceso, puesto que la pérdida axonal ocurre tanto en
lesiones activas (inflamatorias) como inactivas. Existen actualmente cuatro
teorías sobre los mecanismos que conducen a ello: 1) la inflamación es el evento
patogénico exclusivo por el cual se desencadena todo el proceso posterior; 2) la
neurodegeneración ocurre en primer lugar y la inflamación es una respuesta
secundaria; 3) tanto inflamación como neurodegeneración contribuyen al curso
clínico, pero como procesos independientes; 4) la inflamación promueve la
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neurodegeneración al dejar a los axones vulnerables (11). Se ha propuesto que
las diferentes formas clínicas representan distintos fenómenos
inmunopatogénicos subyacentes a la misma enfermedad con un resultado final
común que es la acumulación de degeneración axonal.
La EM es una enfermedad heterogénea en sus manifestaciones clínicas con una
gran variabilidad entre diferentes individuos afectos. Se definen una serie de
fenotipos clínicos en relación con su curso (12).
• Síndrome clínico aislado (SCA): primer brote característico de EM sin cumplir
criterios de diseminación en tiempo para el diagnóstico, pero con riesgo de
evolución en un futuro a una EM.
• Esclerosis múltiple recurrente-remitente(EMRR): es la forma clínica más
frecuente, presente en el 85% de los pacientes. Se caracteriza por la
alternancia de brotes seguidos de períodos de recuperación clínica total o
parcial (remisión). Desde el punto de vista patogénico en esta forma
predominan los fenómenos inflamatorios.
• Formas progresivas.
• Esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP): atendiendo a datos de
evolución natural de la enfermedad esta forma clínica se desarrollada por el
50-65% de los pacientes que debutan con la forma EMRR tras un período
aproximado de 10-15 años. Se caracteriza por un empeoramiento clínico
progresivo y puede conducir a un deterioro neurológico severo. Desde el
punto de vista patogénico en esta fase predominan los fenómenos
neurodegenerativos.
• Esclerosis múltiple primaria progresiva (EMPP): Es la forma con peor
pronóstico. Aparece en el 10-15% de los pacientes y se caracteriza por un
empeoramiento progresivo de la discapacidad desde el inicio de la
enfermedad. La edad de debut es de 40 años y el ratio mujer-hombre se
iguala.
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Los criterios diagnósticos de la EM han ido variando con el tiempo. No existe una
prueba complementaria que nos asegure el diagnóstico. Este se puede realizar
siguiendo una serie de criterios clínicos, radiológicos y/o de laboratorio. Los
criterios actuales vigentes son los criterios de McDonald de 2017 (13).
Estos criterios permiten realizar el diagnóstico tras un primer brote siempre que
se demuestre diseminación en espacio por resonancia magnética (RM) con la
presencia de lesiones características en localizaciones típicas y que se cumplan
criterios de diseminación en tiempo bien por RM o por la demostración tras una
punción lumbar (PL) de bandas oligoclonales (BOC) en líquido cefalorraquideo
(LCR) no presentes en suero. Existen unos criterios diferenciados para el
diagnóstico de las formas EMRR y otros para las formas EMPP.
A la hora de diagnosticar EM es muy importante excluir ciertas enfermedades
con signos clínicos y paraclínicos similares que difieren de la EM en el curso,
fisiopatología, tratamiento y pronóstico como son: infecciones, enfermedades
neoplásicas, congénitas, metabólicas o vasculares, otro tipo de enfermedades
inflamatorias desmielinizantes como la neuromielitis óptica, la encefalomielitis
diseminada aguda o la enfermedad por anticuerpos antiMOG. (14).
El abordaje terapéutico de la EM se basa en cuatro pilares fundamentales:
tratamiento del brote, tratamiento modificador del curso de la enfermedad (TME)
tratamiento sintomático y tratamiento rehabilitador.
En la actualidad no existe un tratamiento curativo para la EM. Las terapias
farmacológicas, que incluyen agentes inmunomoduladores e inmunosupresores
con un efecto principalmente anti-inflamatorio han demostrado ser capaces de
reducir las tasas de brotes, la actividad en RM y en algunos casos disminuir la
progresión de la discapacidad a corto y medio plazo en diferentes ensayos
clínicos (15).
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Actualmente existen numerosos tratamientos disponibles para las formas EMRR,
un tratamiento aprobado para su uso en formas SP activas, Siponimod y otro
fármaco aprobado para su uso en formas EMPP, Ocrelizumab.
Históricamente la estrategia de tratamiento de la EMRR más utilizada ha sido un
esquema de escalado. Dicho esquema se basa en el uso inicial de TME de
eficacia leve-moderada que priorizan la seguridad sobre la eficacia. Si durante el
seguimiento del paciente se documenta actividad clínica o en RM se propone un
escalado a un TME de mayor eficacia. Existe otro esquema cada día más
utilizado que es el inicio de tratamiento con TME de moderada-alta eficacia en
aquellos pacientes que muestran en el momento del diagnóstico factores
demográficos, clínicos o radiológicos de mal pronóstico (16). En los últimos años
se han publicado varios estudios observacionales que han demostrado que el
uso precoz de TME de alta eficacia comparado con su uso tardío se relaciona
con una menor riesgo de progresión de la discapacidad y conversión a SP(17).
Independientemente de la estrategia utilizada lo más importante es el uso precoz
de TME tras el diagnóstico. Estudios recientes establecen una reducción del
riesgo de hasta un 42% de alcanzar EMSP en aquellos pacientes que inician
tratamiento en los dos primeros años tras el inicio del primer síntoma (18).
Entre los TME utilizados en práctica clínica actualmente podríamos clasificarlos
según su eficacia (Tabla 1).
TME MODERADA EFICACIA • INTERFERONES
• ACETATO DE GLATIRAMERO
• TERIFLUNOMIDA
TME ALTA EFICACIA • FUMARATOS
• ANÁLOGOS S1P (Fingolimod,
Siponimod, Ponesimod y
Ozanimod)
• CLADRIBINA
TME MUY ALTA EFICACIA • NATALIZUMAB
• AC ANTI CD20 (Ocrelizumab,
Ofatumumab, Ublituximab)
• ALEMTUZUMAB
• TRASPLANTE AUTÓLOGO
MEDULA OSEA.
Tabla 1: clasificación TME disponibles en la actualidad.
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Biomarcadores en EM.
Un biomarcador óptimo debe ser sensible, específico, reproducible, asequible
económica y preferiblemente estable en el tiempo. El principal reto en EM es la
identificación de biomarcadores, tanto clínicos como biológicos y radiológicos,
con una precisión capaz de establecer el grado de afectación y la evolución de
los pacientes, fundamentalmente con el propósito de optimizar las posibilidades
terapéuticas. En las últimas décadas se han investigado numerosos
biomarcadores con potencial para predecir el inicio de la enfermedad, la
reactivación o progresión, monitorizar la respuesta al tratamiento y que puedan
ayudar en el conocimiento de los procesos fisiopatológicos que tienen lugar en
la EM (inflamación, desmielinización, daño axonal, activación glial y
regeneración).
Marcadores clínicos
Utilizar instrumentos útiles y consensuados en la determinación del grado de
actividad de la enfermedad, grado de deterioro neurológico y la discapacidad
derivada de esta es una tarea difícil y complicada. Como herramienta para esta
determinación y como marcadores clínicos de la evolución de la enfermedad se
han propuesto diversos parámetros y escalas clínicas de valoración de la
disfunción neurológica como son la Puntuación en la escala de discapacidad de
Kurtzke o EDSS (acrónimo del inglés !Expanded Standard Disability Status
Scale”) (19), los test de los 25 pasos para valorar la marcha o el test de los 9
palos para valorar destreza manual (20)
Marcadores radiológicos
La resonancia magnética es la técnica diagnóstica más informativa hoy en día
en el estudio de la EM. Parámetros como el volumen lesional, la distribución de
las lesiones, medidas de atrofia son útiles desde un punto vista diagnóstico y
pronóstico. Las imágenes de RM son útiles para visualizar las áreas de
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desmielinización en el SNC y establecer la diseminación de las lesiones en
espacio y tiempo. Las secuencias en T2-FLAIR 3D y T2 son las mas utilizadas.
Las secuencias en T1 con gadolinio muestran lesiones agudas que se
corresponden con áreas de inflamación activa y ruptura de la BHE, y las lesiones
hipointensas persistentes en T1 !agujeros negros” representan áreas focales de
pérdida axonal permanente (21).
Tomografía de coherencia óptica (OCT)
Es una técnica sencilla e incruenta para obtener una caracterización de las capas
de axones y neuronas de la retina. De las diversas medidas estudiadas en la
OCT, el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) y el grosor
compuesto de las capas de células ganglionares y plexiforme interna (GCIP) se
han correlacionado mejor con la función visual y medidas pronósticas en EM
(22).
Marcadores biológicos
Los fluidos biológicos más estudiados en EM son el suero y el LCR.
El estudio del LCR es de elección en el estudio de la fisiopatología de la
enfermedad ya que refleja con mayor fidelidad muchos de los procesos que
tienen lugar localmente en el SNC y es considerado una fuente excepcional de
marcadores específicos relacionados con la patología si bien su obtención
requiere de la realización de una punción lumbar, una técnica cruenta que,
aunque generalmente segura no está exenta de riesgos y molestias para el
paciente. Las muestras de suero son más fáciles de obtener, pero pueden existir
factores de confusión y pueden estar influenciados por las funciones hepática y
renal, medicaciones, infecciones concomitantes o inflamación inespecífica.
La determinación de BOC IgG en el LCR fueron el primer biomarcador descrito
en pacientes con EM, la presencia de dos o más BOC en LCR y ausencia en
suero tiene alto valor diagnóstico para EM (23). Se encuentran en
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aproximadamente el 90-95% de los pacientes con EM y sugieren síntesis
intratecal de Ig. Aunque su detección no es específica de EM y su valor
diagnóstico es útil sólo cuando se han descartado previamente otras posibles
causas de inflamación del SNC, actualmente se incluye como criterio de apoyo
diagnóstico.
Otro biomarcador útil en LCR de reciente validación es la determinación de
cadenas ligeras Kappa de inmunoglobulina (CKL). Se trata de un marcador
diagnóstico y tiene la ventaja de que se realiza mediante técnicas cuantitativas,
automatizadas, rápidas y no observador dependiente a diferencia de la
determinación de BOC. Se pueden utilizar dos medidas; o bien la determinación
de la concentración absoluta de CKL en LCR o un índice de CKL (iCLK) (24).
En cuanto a los marcadores en suero en los últimos años se han descrito
resultados prometedores especialmente con la determinación de
neurofilamentos en suero, como desarrollaremos en el siguiente punto, y
actualmente existen datos esperanzadores con otras proteínas como Chitinase-
3-like-protein (25) o la proteína gliofibrilar acida, GFAP (26).
Los neurofilamentos son proteínas citoesqueléticas intracelulares específicas de
las neuronas que constituyen el 85% de las proteínas del citoesqueleto del SNC
y constan de subunidades conocidas como neurofilamentos de cadena ligera
(NFL), cadena media, cadena pesada (27). Entre las diferentes subunidades, los
NFL son actualmente los más estudiados como biomarcador en trastornos
neurológicos.
Cuando los tejidos neuronales del sistema nervioso central se dañan debido al
envejecimiento, un traumatismo o una enfermedad, los neurofilamentos se
liberan en LCR y, en pequeñas cantidades, en la sangre. La presencia de niveles
elevados de NFL se ha establecido como un marcador de lesión neuroaxonal.
Los niveles de NFL se pueden encontrar significativamente elevados en el LCR
y en la sangre de pacientes con enfermedades neurológicas como la EM, la
esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o tras un traumatismo craneoencefálico, en
comparación con controles sanos de la misma edad (28).
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El desarrollo de técnicas de detección como Simoa (ultrasensitive singlemolecule
array) que permite su análisis en suero ha supuesto un gran impulso en el
desarrollo de este biomarcador (29) especialmente en el campo de la EM.
La determinación de neurofilamentos no es específica de la EM por lo que valor
diagnóstico es muy limitado. Aun así, parecen ser un buen reflejo del daño
axonal incluso años antes del inicio clínico de la enfermedad como demostró un
estudio que encontró niveles de NFL más altos que en los controles sanos seis
años antes del inicio de la clínica (30).
En pacientes con EM la determinación de NFL en suero ha demostrado valor a
la hora de predecir nueva actividad clínica. Determinaciones basales elevadas al
inicio de la enfermedad, así como elevaciones durante el seguimiento han
mostrado utilidad a la hora de predecir brotes (31).
También existen datos positivos en cuanto a su utilidad la hora de predecir la
actividad inflamatoria en RM. Niveles más altos de NFL en suero al inicio de la
EM parecen correlacionar con un mayor riesgo de desarrollar lesiones captantes
de gadolinio (GD+) y nuevas lesiones en secuencias T2 en el siguiente año. Los
niveles de NFL alcanzan su máximo en un intervalo de tres meses en torno a la
aparición de lesiones de GD+, lo que sugiere que los NFL parecen detectar un
aspecto de la patología de la enfermedad que escapa a la RM rutinaria (32).
En los últimos años se han publicado estudios que correlación los niveles de NFL
con medidas de atrofia (33) y con un peor desempeño en escalas cognitivas (34).
La disminución de los niveles de NFL se ha documentado consistentemente
después del inicio de los TME. Los cambios a corto plazo observados en los
niveles de NFL tras el inicio del tratamiento se han correlacionado con estabilidad
clínica y en RM a medio plazo a nivel poblacional. Los descensos más
significativos en los valores de NFL se observaron normalmente en pacientes
que no habian recibido tratamiento y que empiezaban con una nueva terapia,
especialmente con TME de alta eficacia (35).
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En cuanto a la capacidad de producir el riesgo de empeoramiento de la
discapacidad un estudio reciente demostró que los niveles de NFL >10 pgr/ml o
Zscores >1,5 al inicio de los primeros síntomas de la EM eran útiles para predecir
el riesgo de alcanzar un empeoramiento en la EDSS y presentar progresión de
la discapacidad independiente de brotes durante el curso de la enfermedad (36).
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
La EM es una enfermedad desmielinizante, crónica y discapacitante, que afecta
principalmente a adultos jóvenes y sin tratamiento curativo en el momento actual.
A medida que la enfermedad progresa, el coste sanitario para los pacientes, sus
familias, los sistemas nacionales de salud y la sociedad en general es mayor y
más significativo.
Uno de los mayores retos es profundizar en el conocimiento de la EM e identificar
biomarcadores biológicos (en suero y LCR) que permitan establecer un
diagnóstico y pronóstico precoz de la enfermedad para poder agilizar en la toma
de decisiones terapéuticas y retrasar la discapacidad ocasionada por la
enfermedad, aumentando así la calidad y expectativa de vida de los pacientes
afectados y, por lo tanto, disminuyendo los costes y cargas asociados a los
niveles de mayor discapacidad de la EM.
Los NFL se han posicionado en los últimos años como el biomarcador más
prometedor y útil a la luz de estudios que demuestran a la utilidad de su
determinación de NFL en suero, especialmente aquellos que apuntan a una
utilidad pronóstica al inicio de la enfermedad (37).
Dada la necesidad avanzar en el conocimiento de biomarcardores para una
enfermedad prevalente y discapacitante como es la EM junto con los recientes
avances publicados nos llevan a plantearnos como objetivos de este proyecto si
esos hallazgos son replicables y aplicables a nuestro entorno y además ampliar
el conocimiento sobre la materia.
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HIPÓTESIS
Los niveles elevados de NFL en suero obtenidos al inicio de la EM tienen valor
a la hora de predecir un mayor riesgo de discapacidad a los 5 años en nuestra
muestra de pacientes con EMRR atendidos en la Unidad de EM-CSUR del H.C.U
Virgen de la Arrixaca de Murcia (UEM-HCUVA).
OBJETIVOS
Objetivo principal:
Analizar si los niveles altos de NFL (>10 pg/ml) al diagnóstico correlacionan con
un mayor riesgo de alcanzar una EDSS >3.0 en los primeros 5 años.
Objetivos secundarios:
• Analizar si los niveles de NFL elevados (>10 pg/ml) al inicio se relacionan
con una tasa anualizada de brotes mayor.
• Analizar si los niveles de NFL elevados (>10 pg/ml) al inicio se relacionan
con mayor actividad en RM cerebral.
• Analizar si los niveles de NFL elevados (>10 pg/ml) al inicio se relacionan
con mayor riesgo de alcanzar progresión confirmada de la discapacidad
a los 6 meses (PCD).
• Analizar si los niveles de NFL elevados (>10 pg/ml) al inicio se relacionan
con fracaso del tratamiento y cambio de tratamiento.
• Analizar si el subgrupo de pacientes que iniciaban TME de alta eficacia
tenían menor riesgo de EDSS >3.0 en los primeros 5 años
independientemente de los niveles de NFL al inicio.
METODOLOGÍA
Diseño
Estudio de investigación no intervencionista, observacional de cohorte única
retrospectiva, descriptivo, analítico y unicéntrico en el que se estudiarán sujetos
con diagnóstico EMRR de los que se disponga una muestra de suero congelado
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al inicio de su enfermedad debidamente conservada en la seroteca del biobanco
del instituto murciano de investigación biomédica (IMIB).
Lugar
El estudio se realizará en la Unidad de Esclerosis múltiple y neuroinmunología
clínica del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia. Se trata de un centro de
referencia nacional CSUR que atiende al año a unos 1200 pacientes con
diagnóstico de EM y otras patologías inflamatorias del SNC.
La determinación de neurofilamentos se obtendrá utilizando la de técnicas de
detección Simoa (ultrasensitive singlemolecule array) de la empresa Quanterix.
Dicha técnica es posible realizarla en nuestro centro desde su adquisición a
inicios de 2024. Actualmente esta determinación se realiza dentro de la práctica
clínica diaria en el servicio de Inmunologia del HCUVA.
Sujetos
• Población diana: pacientes con diagnóstico de EMRR con una muestra de
suero disponible al inicio de su enfermedad.
• Población accesible: pacientes con diagnóstico de EMRR con una
muestra de suero disponible al inicio de su enfermedad dentro del periodo
del periodo de estudio.
• Población elegible: Pacientes con diagnóstico de EMRR por criterios de
McDonald 2017 atendidos en UEM-HCUVA que dispongan de muestra de
suero en los 6 primeros meses tras el diagnóstico conservada en la
seroteca de Biobanco de IMIB entre enero de 2015 y diciembre de 2020.
o Criterios de inclusión:
§ Sujetos de edad igual o superior a los 18 años con
diagnóstico de EMRR que hayan otorgado el consentimiento
informado antes de iniciar la recogida de datos.
§ Al menos 5 años de seguimiento que hayan completado al
menos, dos visitas anuales.
§ Al menos 5 años de seguimiento que se hayan realizado al
menos, una RM cada 12-18 meses.
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o Criterios de exclusión:
§ Pacientes con incapacidad para comprender el
consentimiento informado.
• Muestra y participantes en el estudio.
El tamaño de la muestra está supeditado al número de muestras
almacenadas en la sección de la seroteca del biobanco del IMIB
perteneciente a la UEM-HCUVA.
Desde la apertura de esta sección en 2015 de aquellos pacientes que dan su
consentimiento tras el diagnóstico se obtiene una muestra de suero y/o LCR.
La UEM-HCUVA realiza entre unos 50-60 diagnósticos de EM al año. Se
procederá al análisis en suero de aquellos pacientes que cumplan criterios
de inclusión y den su consentimiento para el análisis y la obtención de datos
de su historia clínica. Se realizará por tanto un muestreo tipo no probabilístico,
basándonos en un muestreo consecutivo de los casos que cumplan los
criterios de inclusión según vayamos repasando la base de datos.
Variables de estudio
Se correlacionará el nivel de NFL en suero obtenido en el momento del
diagnóstico en pacientes con EM con variables clínicas de discapacidad (EDSS,
PCD) y variables radiológicas medidas de forma anual hasta 5 años para analizar
el valor pronóstico de la determinación de NFL en nuestra muestra. Se medirán
las siguientes variables:
• Edad: años (cuantitativa discreta)
• Sexo: mujer/hombre (cualitativa nominal).
• Edad al inicio de la EM: años (cuantitativa discreta).
• Tiempo hasta el diagnóstico de la EM: meses (cuantitativa discreta).
• Tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la obtención de la muestra:
semanas (cuantitativa discreta).
• Tiempo en seguimiento desde el diagnóstico: años (cuantitativa discreta)
• Índice de masa corporal: kg/m2 (cuantitativa continua)
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• Insuficiencia renal: si/no (cualitativa nominal)
• Determinación de NFL en suero basal: pg/ml (cuantitativa continua)
• Determinación de NFL en suero basal > 10 pg/ml: si/no (cualitativa nominal)
• Puntuación escala EDSS al inicio: 0-10 (cuantitativa ordinal).
• Puntuación escala EDSS durante el seguimiento: 0-10 (cuantitativa ordinal)
• Numero de lesiones en T2 al inicio: 0-9, 10-50, 50 a 100 (cualitativa ordinal).
• Número de lesiones que realzan con gadolinio al inicio (cuantitativa discreta).
• Numero de lesiones nuevas en T2 durante el seguimiento (cuantitativa
discreta).
• Número de lesiones que realzan con gadolinio durante el seguimiento
(cuantitativa discreta).
• Uso de tratamientos durante el seguimiento: no, solo alta eficacia desde el
inicio (natalizumab, antiCD20, alemtuzumab), solo moderada eficacia
(interferones, acetato de glatiramero, teriflunomida, fumaratos, análogos S1P
y cladribina) desde el inicio, escalado de moderada a alta eficacia. (cualitativa
nominal).
• Alcanzar una puntuación mayor a una EDSS 3.0 durante os primeros 5 años
de seguimiento: si/no (cualitativa nominal)
• Presencia de progresión confirmada de la discapacidad a los 6 meses durante
el seguimiento en los 5 primeros años: si/no (cualitativa nominal)
Recogida de variables
La información utilizada para la realización del estudio se obtendrá directamente
a partir de la valoración del facultativo responsable de los pacientes en la Unidad
de EM del HCUVA, y de los datos ya existentes en la historia clínica electrónica,
así como de otros datos de la paciente, disponibles en los Servicios hospitalarios
del centro (radiología, inmunología, análisis clínicos, etc) que pudieran estar
implicado siempre con la práctica clínica habitual médica.
Todos los datos necesarios para la realización del estudio serán registrados en
un cuaderno de recogida de datos (CRD) por parte del investigador siguiendo las
pautas descritas para la cumplimentación del CRD de manera que se rellenen
de forma completa y legible y facilitar así el posterior procesamiento estadístico.
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Una vez finalizado el estudio, todos los datos serán evaluados para la redacción
del informe final.
Estos datos deberán documentarse de manera anónima de manera que el
paciente sólo será identificado por el número de paciente.
Toda la documentación referente al estudio permanecerá almacenada en el
Archivo del Investigador, en el centro participante, bajo custodia del Investigador
Principal hasta la finalización de este. Una vez finalizado el estudio, la
documentación se indexará y pasará al archivo general del centro, cumpliéndose
las recomendaciones establecidas con respecto a las Normas de Buena Práctica
Clínica. El promotor conservará toda la documentación restante relativa al
estudio durante el tiempo que exige la legislación.
Los datos de todos los CRD serán introducidos en una base de datos que deberá
cumplir con el Reglamento 679/2016, de 27 de abril, Reglamento General de
Protección de Datos y Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de
Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Asimismo, la transmisión
de dichos datos se hará con las medidas de seguridad adecuadas en
cumplimiento de dicho reglamento.
La base de datos será diseñada conforme a la información contenida en el CRD
y estará dotada de márgenes de seguridad y normas de coherencia interna.
Estará equipada con un sistema de doble entrada y filtros que prevengan y
detecten cualquier tipo de inconsistencia o error en la misma. La información
será validada mediante controles internos de consistencia, estudiando los
valores perdidos o “missing”. Los datos serán verificados y corregidos hasta que
la base de datos esté completamente validada. Una vez que la base de datos
sea depurada, las variables se recodificarán generando nuevas variables
(reagrupamientos, sumatorios, etc.).
Análisis de datos
Las variables cuantitativas se describirán mediante la media, mediana, la
desviación típica, el intervalo de confianza al 95%, el rango intercuartílico y los
valores mínimo y máximo. Esta descripción se realizará para la muestra total y
estratificada por grupo del estudio.
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Las variables cualitativas se presentarán en forma de tabla incluyendo las
frecuencias relativas y absolutas, tanto para los grupos de tratamiento como para
la población global.
Las condiciones de aplicación de los análisis estadísticos se verificarán
previamente a los mismos. La normalidad será contrastada mediante el test de
Kolmogorov – Smirnoff . En caso de incumplimiento de alguna de las condiciones
se procederá al análisis mediante pruebas no paramétricas.
La homogeneidad de la población con respecto a variables demográficas y otros
parámetros clínicos será analizada basalmente. Para las variables cuantitativas
se desarrollarán comparaciones de t-Student entre los brazos del estudio en
caso de normalidad y pruebas no paramétricas de U-Mann-Whitney en caso
contrario.
Las variables cualitativas serán analizadas mediante tests de homogeneidad
basados en la distribución Chi cuadrado cuando los valores esperados lo hagan
posible y mediante test exactos de Fisher en caso contrario. Para el caso de las
variables cualitativas se realizará un estudio de riesgos relativos.
La evolución de estas variables se analizará mediante pruebas paramétricas (TStudent
o ANOVA), no paramétricas (Wilcoxon o Friedman) o con el test de
McNemmar según características propias de las variables en estudio.
En el conjunto de pruebas estadísticas el nivel de significación utilizado será alfa
= 0,05.
El análisis estadístico se realizará con el software informático SPSS.
Dificultades y limitaciones
En primer lugar, el tipo de diseño del estudio, al tratarse de una cohorte
retrospectiva, presenta una limitación relacionada con la calidad de la
información obtenida, ya que se extrae a partir de bases de datos, historias
clínicas u otras fuentes de información, rellenadas por terceros; es decir, se trata
de datos secundarios. Puesto que el investigador va a utilizar información
recogida con fines ajenos al estudio, puede no existir una suficiente calidad en
los datos, ya que no es improbable que falten datos, algunos de los mismos sean
imprecisos o algunas escalas presenten posibles sesgos como una variabilidad
inter-observador.
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Por otro lado, la capacidad de extrapolar datos a otra población es otra de las
grandes limitaciones de este estudio ya que es un trabajo unicéntrico, lo que a
su vez disminuye la validez externa del mismo.
Otra limitación tiene que ver con el muestreo. Los estudios de tipo cohorte
necesitan un tamaño muestral grande para arrojar datos significativos y la
población accesible en nuestro caso no tiene un tamaño tal como para dejar a
pacientes fuera. Por eso mismo se tomó la decisión de realizar un muestreo no
probabilístico por casos consecutivos hasta conseguir el máximo tamaño
muestral posible.
El punto de corte seleccionado para establecer el valor elevado de NFL de 10
pg/ml se ha obtenido de publicaciones previas (38) que establecían dicho valor
utilizando estudios de NFL en suero en población sana y determinando valorar
superiores al percentil 95. Aun así, una de las dificultades del estudio que
conviene destacar son una serie de factores que pueden actuar como confusores
a la hora de analizar el resultado en la determinación de NFL en suero.
Algunas de esos factores como la edad, la presencia de insuficiencia renal o un
IMC elevado se van a estudiar, pero actualmente se desconoce el papel que
otros potenciales factores pueden tener como el uso de corticoides, la realización
de una PL, el haber presentado un TCE, el uso de fármacos neurotóxicos o la
presencia de otras comorbilidades en el momento de la determinación (39). Dado
el carácter retrospectivo es poco probable que alguno de esto eventos este
reflejado en las historias clínicas.
Actualmente algunos trabajos utilizan herramientas como los Zscores para
interpretar los niveles de NFL en suero (40). En la actualidad estas herramientas
no son de acceso libre y tampoco están validadas en nuestro entorno por lo que
hemos descartado su uso por el momento.
Por otro lado, de cara a la extrapolación de los resultados hay que tener en
cuenta que en el periodo seleccionado el porcentaje de pacientes que iniciaban
TME de alta eficacia desde el inicio es menor que en la actualidad y además
algunos TME de alta eficacia muy utilizados en la actualidad (p.ej Ocrelizumab)
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salieron al mercado en 2018. Aun así, creemos que el intervalo de tiempo
utilizado de 5 años es el más adecuado de cara a valorar el valor pronóstico a
medio plazo. De cara al futuro iremos actualizando los datos e incluyendo más
pacientes para mejorar la extrapolación de los datos con mayor número de
pacientes y mayor tiempo de evolución.
PLAN DE TRABAJO
En el siguiente cronograma (Tabla 2) se indican las principales tareas a realizar,
su cronología y los responsables de estas.
Tabla 2. Cronograma del estudio.
ASPECTOS ÉTICOS
El estudio será presentado al Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital
Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
Los pacientes firmaron un consentimiento informado tras la obtención de la
muestra en suero previo al almacenaje en biobanco en el que aceptaban la
preservación de la muestra para estudios futuros como este.
ACTIVIDADES
CRONOGRAMA
2025
2026
Ene/Feb Mar/Abr May/Jun Jul/Ago Sep/Oct Nov/Dic
Selección de investigadores
Logística
Creación de base de datos
Instrucción investigadores
Selección de pacientes
Recogida de variables
Análisis de NFL
Análisis de datos
Resultados-redacción
artículo
Publicación-difusión
resultados
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Al tratarse de un estudio de cohortes retrospectivo, la información es obtenida a
partir de unos registros o bases de datos. Esto significa que, puesto que en
ningún momento del estudio se va a hacer pública la identidad de los
participantes, no es necesaria la firma de un consentimiento informado por parte
de estos para la obtención de estos datos. Tampoco se suministrarán encuestas
ni otro tipo de documento que obligue a la aprobación del paciente incluido por
parte de un consentimiento informado.
La realización de este estudio respetará en todo momento las normas de Buenas
Prácticas Clínicas y la normativa y recomendaciones que figuran en la
Declaración de Helsinki y que están recogidas en la legislación vigente sobre la
práctica de estudios clínicos.
APLICABILIDAD Y UTILIDAD DE LOS RESULTADOS
En la actualidad la determinación de factores de mal pronóstico al inicio de la
enfermedad avala el uso de TME de alta eficacia desde el inicio lo que parece
tener un impacto al reducir el riesgo de acumular discapacidad en los siguientes
años en dichos pacientes.
Con nuestro trabajo pretendemos valorar si en nuestra población la
determinación de niveles elevados de NFL en suero al inicio de la enfermedad
se comporta con un factor de riesgo y es útil a la hora de pronosticar que
pacientes pueden alcanzar hitos de progresión de la enfermedad como una
EDSS 3.0 o progresión confirmada de la discapacidad a los 6 meses y de
actividad inflamatoria aguda en forma de brotes o actividad radiológica. Por otro
lado, pretendemos analizar si en aquellos pacientes que iniciaron TME de alta
eficacia desde el inicio la influencia del tratamiento modifica el pronóstico
independientemente de los niveles de NFL al inicio.
Pretendemos ampliar y reforzar el conocimiento sobre el valor pronóstico de la
determinación de NFL en suero al inicio de la EMRR pese a que se trata de un
estudio observacional con una muestra pequeña y no será capaz por sí solo de
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confirmar una hipótesis, pero confiamos en que servirá de base para próximos
estudios más complejos.
PRESUPUESTO
El presupuesto del estudio incluye gastos de personal, una parte de ofimática,
así como otra parte de material e infraestructuras:
- Medios humanos:
• El equipo investigador estará formado por facultativos del servicio de
Neurología que forman parte de la UEM-HCUVA, que realizarán su labor
en horario laboral, y con un objetivo académico y profesional, como el de
participar en una nueva publicación, por lo que no obtendrán
remuneración monetaria.
• El profesional estadístico que realizará los análisis pertinentes recibirá
una compensación de 500€.
- Ofimática:
• Se utilizará para el análisis estadístico el paquete SPSS en su versión
26.0, que tiene una suscripción anual de 95€, con el plan suscripción
base.
-Determinación de NFL en suero
- El precio estimado actualmente por determinación se sitúa en torno a los
50€
- Material:
• No se precisará presupuesto para ordenadores dado que se podrán
utilizar los localizados en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la
Arrixaca.
- Infraestructura:
• Se empleará la sala médica de Neurología del hospital para la recolecta
de datos por lo que no se destinará parte del presupuesto en este aspecto.
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ANEXOS
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COMITÉ DE ÉTICA E INTEGRIDAD EN LA INVESTIGACIÓN
VICERRECTORADO DE INVESTIGACIÓN Y TRANSFERENCIA
UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ DE ELCHE
INFORME DE EVALUACIÓN DE INVESTIGACIÓN RESPONSABLE DE 2. TFM (Trabajo Fin de Máster)
Elche, a 13/05/2024
Nombre del tutor/a Mónica Romero Nieto
Nombre del alumno/a Gabriel Valero López
Tipo de actividad Sin implicaciones ético-legales
Título del 2. TFM (Trabajo Fin de
Máster)
Utilidad pronostica de la determinación de neurofilamentos de cadena
ligera en suero al inicio de la enfermedad en pacientes con diagnóstico
de EMRR
Evaluación de riesgos laborales No solicitado/No procede
Evaluación ética humanos No solicitado/No procede
Código provisional 240416081038
Código de autorización COIR TFM.MMC.MRN.GVL.240416
Caducidad 2 años
Se considera que el presente proyecto carece de riesgos laborales significativos para las personas que participan en
el mismo, ya sean de la UMH o de otras organizaciones.
La necesidad de evaluación ética del trabajo titulado: Utilidad pronostica de la determinación de neurofilamentos
de cadena ligera en suero al inicio de la enfermedad en pacientes con diagnóstico de EMRR ha sido realizada en
base a la información aportada en el formulario online: “TFG/TFM: Solicitud Código de Investigación Responsable
(COIR)”, habiéndose determinado que no requiere ninguna evaluación adicional. Es importante destacar que si la
información aportada en dicho formulario no es correcta este informe no tiene validez.